Sénat séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats sur la dialyse) (L'article 36 quater est adopté.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à cet amendement de suppression.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Défavorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 430.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 36 ter.
(L'article 36 ter est adopté.)


Article 36 quater (nouveau)
Le deuxième alinéa du même article L. 1434-7 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Il organise le développement des activités de dialyse à domicile. »
M. le président. L'amendement n° 431, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Si les associations de dialysés demandent à pouvoir bénéficier d’alternatives au traitement en centre d’hémodialyse, il n’existe aucune raison de ne pas les y aider.
Toutefois, l’intérêt du malade doit avant tout primer : c’est la raison pour laquelle les aménagements possibles en matière de dialyse auraient toute leur place non pas dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais dans un texte de santé publique. En effet, l’intérêt des malades ne coïncide pas forcément avec des considérations économiques.
Aussi, avant d’inscrire une disposition visant à confier au SROS le soin de développer la prise en charge des dialysés à domicile, il convient de s’intéresser à ce qui empêche ou freine ce type de prise en charge.
Le premier frein est bien sûr lié à la pathologie, à l’âge et à la comorbidité. Si le patient souffre d’artérite – c’est assez courant dans la population ciblée –, des soins infirmiers lui sont nécessaires. Le cas n’est pas rare, car l’âge de mise en dialyse est de plus en plus élevé du fait d’une meilleure prise en charge des patients dès l’apparition des troubles précédant l’insuffisance rénale. Ainsi l’âge moyen de mise en dialyse est-il désormais de 70 ans.
Le deuxième obstacle est le choix laissé aux malades : aux termes de la loi du 4 mars 2002, il n’est pas possible d’aller contre leur volonté.
Là encore, le choix dépend de nombreux éléments : certains patients ont tout simplement peur de la machine à dialyser, car ils savent qu’une erreur d’utilisation pourrait leur être fatale. D’autres, qui sont dans la vie active, ne peuvent être dialysés chez eux : à raison de quatre heures trois fois par semaine pour une hémodialyse, réalisée la plupart du temps en présence du conjoint du fait d’un risque de perte de connaissance, ce type d’organisation n’est pas toujours possible.
Quant à la dialyse péritonéale avec machine, elle peut être réalisée la nuit… mais à condition que cette dernière dure de neuf à dix heures !
On comprend donc que le plus important pour le malade est de trouver la solution qui correspond le mieux à son âge et à sa vie et qu’il ne suffit pas de le persuader que telle ou telle technique pourrait lui permettre d’échapper à l’hospitalisation.
Enfin, la dernière difficulté tient au néphrologue qui présente aux patients, comme il en a l’obligation, les différentes techniques existantes : n’étant pas très familier des dialyses péritonéales, lesquelles, par définition, concernent les patients pris en charge en dehors de l’hôpital, il n’est pas toujours le mieux placé pour en parler.
On voit donc, mes chers collègues, qu’en aucun cas les objectifs de développement du nombre de dialyses en dehors de l’hôpital ne peuvent être décrétés : les choses sont beaucoup plus complexes et doivent rester corrélées au souhait du malade et adaptés à son mode de vie. Par ailleurs, un travail de formation du personnel soignant reste à faire.
C’est donc bien dans un texte de santé publique qu’il faudrait inscrire des propositions en matière de développement de la dialyse à domicile.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous pensons que cet article, parfaitement inutile, doit être supprimé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement de suppression.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. N’ayant pas l’impression d’avoir été suffisamment convaincant, je remets mon ouvrage sur le métier !
Si cet article, qui résulte de l’adoption d’un amendement déposé à l’Assemblée nationale, avait vraiment pour objet de promouvoir les dialyses à domicile, comme j’en ai le sentiment, il aurait sans doute fallu commencer par régler un certain nombre de points.
Aujourd’hui, pour qu’une personne âgée résidant en maison de retraite bénéficie d’une dialyse péritonéale – c’est souvent le cas puisque cette technique de dialyse s’adresse principalement à des personnes âgées –, il faut que la direction de cet établissement accepte d’inclure dans le prix de journée le coût de cette dialyse. Or un directeur avisé ne tient pas, bien évidemment, à augmenter le prix du séjour. Par conséquent, les personnes âgées, au lieu de subir une dialyse péritonéale dans leur maison de retraite, doivent inévitablement se rendre à l’hôpital pour subir cette dialyse péritonéale ou avoir recours à d’autres techniques beaucoup plus coûteuses.
Plutôt que de prévoir que le SROS « organise le développement des activités de dialyse à domicile », ce qui ne permettra certainement pas d’atteindre l’objectif fixé, pourquoi ne pas permettre que soit facturée la dialyse péritonéale en sus du prix de journée ? Selon moi, on augmenterait ainsi cette pratique de 2 % ou 3 %.
Par ailleurs, on observe des disparités considérables en matière de dialyse péritonéale, en dépit des objectifs quantifiés fixés, pour chaque territoire, auparavant par les ARH et aujourd’hui par les ARS. Malgré la volonté affichée d’augmenter le taux de dialyse péritonéale, ces objectifs ne sont jamais respectés, ce qui – c’est encore plus grave – n’entraîne aucune sanction.
Madame la ministre, je souhaite attirer votre attention sur un dernier point, à savoir la disparité considérable du taux de dialyse à domicile, en particulier de dialyse péritonéale. Avant d’inscrire une telle mesure dans la loi, sans doute convient-il de s’interroger sur les raisons d’une telle situation. Jusqu’à une date récente, on enregistrait en Alsace et en Franche-Comté un taux de plus de 30 % de dialyses péritonéales, alors que, dans les régions du sud de la France, celui-ci ne dépasse pas les 3 % ou 4 %.
On s’aperçoit en outre que ce faible taux dépend des pratiques médicales. Ainsi la médecine libérale ne favorise-t-elle pas les dialyses péritonéales, lesquelles ne donnent lieu à aucun acte technique, puisqu’il s’agit d’une simple consultation. Il n’est donc pas de l’intérêt des médecins de faire ce type de dialyses. Par ailleurs, dans ces régions, peu de transplantations rénales sont réalisées.
Par conséquent, pour être exhaustif en ce domaine, il faut non seulement parler de la dialyse péritonéale, mais aussi de la pratique des médecins, le taux de dialyse péritonéale dépendant énormément des néphrologues responsables de cette technique.
Bref, en dépit des intentions des auteurs de cet article, celui-ci n’aura pas les effets escomptés. Il faudrait au fait agir en amont, ce que, hélas, le Gouvernement ne fait pas et ne semble pas avoir l’intention de faire.
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.
M. Bernard Cazeau. Je suis assez d’accord avec les arguments que vient de développer M. Autain et qui corroborent ce que j’ai pu observer en Dordogne. Les pratiques médicales sont en effet au cœur du problème.
Pour certains, on préconise la dialyse péritonéale parce qu’elle est, semble-t-il, moins coûteuse. Toutefois, elle présente des risques et certains malades, cela vient d’être dit, s’inquiètent, pour différentes raisons, de sa mise en œuvre à domicile.
La question n’a pas été réellement tranchée par les néphrologues. Certains y sont défavorables, la considérant comme une intervention complexe et à risque, tandis que d’autres y sont très favorables. Pour ma part, je n’entrerai pas dans ce débat.
Au demeurant, j’estime qu’il n’est pas utile d’apporter une telle précision au sein du projet de loi. Chacun fera en fonction de sa pratique et de ses malades, avec la technique qui lui conviendra.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 431.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 36 quater.
(L'article 36 quater est adopté.)
http://www.senat.fr/seances/s201011/s20101113/s20101113009.html  

E.1. Le devoir d’information
23. Les articles 1110 et 1110-1 sont relatifs à l‘obligation d’information précontractuelle, inconnue du code civil, mais que la jurisprudence a mise à la charge d’un certain nombre de professionnels, en particulier dans les contrats concernant la personne humaine, tels le contrat médical. La loi sur les droits des malades du 4 mars 2002 détermine maintenant ces obligations d’information, (notamment art. L 1111-2 du code de la santé publique.)

A savoir dans SciencDirect : "La prise en charge des patients, souffrant d'insuffisance rénale chronique terminale, représente un enjeu médical et financier important pour l’assurance maladie. Des études anciennes ont montré un coût moindre des techniques de domicile. Des études plus récentes ont confirmé des survies identiques à court terme entre hémodialyse et dialyse péritonéale. Cependant, les techniques de domicile restent encore peu développées en France. L’objectif de cette étude est double : estimer les coûts moyens annuels de la dialyse, par patient et par modalité de dialyse, et déterminer le coût annuel global de la dialyse en France, du point de vue de l’assurance maladie. Sur le plan méthodologique, le présent article propose une estimation statique du coût de la dialyse. Les coûts liés à la prise en charge des comorbidités de l’insuffisance rénale chronique terminale n’ont pas été retenus dans cette étude. Des parcours-types de soins ont été élaborés par un comité d’experts pluridisciplinaire pour chaque technique de dialyse, et valoLa dialyse pendant vos vacancesrisés à l’aide des données publiques disponibles et des tarifs de soins en vigueur en 2005. Les résultats sont les suivants : les techniques de dialyse dispensées au domicile sont les moins coûteuses avec un coût moyen annuel de 49,9, 49,7 et 50,0 k€ respectivement pour l’hémodialyse à domicile, la dialyse péritonéale automatisée et la dialyse péritonéale continue ambulatoire. L’autodialyse, l’unité de dialyse médicalisée et l’hémodialyse en centre coûtent par année et par patient respectivement 59,5, 62,3 et 81,5 k€. Le coût global pour l’assurance maladie s’élève à 2,1 milliards € pour 2005."