et

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Classiquement, on distingue l’insuffisance rénale aiguë de l’insuffisance rénale chronique. Globalement, une insuffisance rénale se caractérise par une diminution de la fonction et du nombre des néphrons (unités de base constituant le rein et servant à débarrasser le sang des toxines qu’il contient, en élaborant l’urine primitive). L’insuffisance rénale aiguë, contrairement à l’insuffisance rénale chronique, est généralement réversible et guérit le plus souvent. Elle consiste en une privation brutale de l’organisme de sa fonction rénale (fonctionnement des reins). http://www.vulgaris-medical.com/dossiers/rein-et-formation-de-l-urine-15/insuffisance-renale-aigue-177.html
 

L’insuffisance rénale est dite chronique lorsqu’elle est présente depuis au moins trois mois et est irréversible.
Lors de la découverte d’une insuffisance rénale, il est recommandé (selon l’HAS) :
· de confirmer la réalité de l’insuffisance rénale ;
· d’éliminer une insuffisance rénale aiguë et d’affirmer le caractère chronique ;
· de préciser le diagnostic étiologique.
Il est recommandé de rechercher systématiquement l’étiologie de l’insuffisance
rénale car sa découverte peut conduire à la mise en oeuvre d’un traitement spécifique qui aura d’autant plus de chance d’être efficace qu’il sera institué précocement.
 

Lorsque se déclare les signes d'une insuffisance rénale modérée, il faut tenter de ralentir la maladie exprimée, par une hygiène de vie raisonnable, en limitant les abus (dont le sel, le tabac, l'alcool), en prenant bien les médicaments prescrits par son néphrologue, en surveillant sont hypertension artérielle. Enfin en préservant son capital veineux, au moins sur un bras (éviter les ponctions su ce bras là), qui poura éventuellement vous permettre le moment venu, la confection d'une fistule artério veineuse (permettant l'épuration par la technique de l'hémodialyse).

Des néphrologues nous donnent leur point de vue :

1) En néphrologie la mise en dialyse et la transplantation future du patient implique une large information sur les techniques, les risques collatéraux encourus…Qu’est-ce qui est, pour vous, le plus difficile à dire.. ?

Eric Rondeau Concernant la mise en dialyse, l’annonce elle-même de la possibilité, parfois lointaine, de la dialyse n’est pas toujours facile à faire, tant les malades la redoutent. Dédramatiser, rassurer et expliquer sont essentiels à cet instant. Pour la transplantation qui est plus porteuse d’espoir, à l’inverse, il faut savoir dire les risques d’échecs, voire de décès précoce, même si ce sont aujourd’hui des événements rares. Là encore, les explications doivent être données pour rassurer, sans pour autant occulter les risques.

Michel Olmer Le plus difficile est de dire au patient qu’il devra un jour ou l’autre être traité par dialyse voire par une transplantation rénale. Cette étape dans la relation patient – médecin doit d’abord être suggérée mais non d’emblée exposée comme une certitude. Ce n’est qu’au fil des consultations suivantes que le sujet sera à nouveau évoqué pour que cette indication devienne comme une évidence pour le patient. Il va de soi que cette attitude n’est possible que si le patient est pris en charge précocement par le néphrologue et qu’il n’arrive pas au stade très évoluée de sa maladie rénale sans avoir jamais consulté de spécialiste .

Pierre Simon Un patient atteint d’une maladie rénale chronique connaît aujourd’hui le risque de la dialyse, traitement connu du grand public et souvent diffusé dans les médias. Il craint ce traitement et ses conséquences sur la qualité de vie. Lorsqu’il est jeune, l’annonce de l’échéance de la dialyse est atténuée par une perspective plus positive qu’est la greffe rénale, qui représente pour le patient une moindre contrainte. Une fois les bénéfices de ces traitements présentés, ce qui le plus difficile est l’information sur les principaux risques encourus lorsqu’on reçoit ces traitements : risque d’infection en dialyse péritonéale, risque de difficultés d’abord vasculaire en hémodialyse, risque de cancer en transplantation rénale. L’obligation légale d’informer correctement un patient sur les risques encourus en dialyse et en transplantation rénale ajoute une angoisse supplémentaire à celle qui accompagne le patient en insuffisance rénale terminale. De ce fait, il n’est pas certain que le choix du patient pour telle ou telle méthode se fasse en pleine sérénité.

2) Est-il possible de prendre en compte pour vous, le potentiel du patient à gérer sa maladie ? Arrivez-vous à circonscrire le mentalement acceptable pour lui ?

Michèle Kessler En complément à la réponse N°1, il est absolument évident que les caractéristiques psychologiques et mentales du patient face à la maladie sont des éléments fondamentaux à prendre en compte.

Eric Rondeau Il est possible le plus souvent, et indispensable dans tous les cas, d’apprécier la capacité du patient à gérer sa maladie. La réponse n’est pas toujours évidente d’emblée et plusieurs contacts peuvent être nécessaires. Les réactions sont très variables, de l’indifférence quasi complète (parfois de façade) à l’implication obsessionnelle. La maladie rénale est une maladie chronique, et sur la durée, le malade ne peut pas ne pas s’impliquer.

Michel Olmer On peut, si on connaît bien son patient, évaluer sa capacité à accepter d’entendre une nouvelle qui lui sera forcément pénible à envisager. Parfois l’aide d’un psychologue pourra être bénéfique, mais de toutes les façons il faudra progresser lentement dans l’information du futur et amener, si possible, son patient à se responsabiliser dans la prise en charge de son traitement, présent et futur. Pierre Simon Les néphrologues pratiquent l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) dialysé depuis plus de 30 ans. Une bonne démarche d’ETP nécessite préalablement un diagnostic éducatif qui permettra de connaître les attentes du patient et ses facultés (intellectuelles) à comprendre sa maladie. Pour bien gérer sa maladie, il faut d’abord bien la comprendre

3) Le patient est encore aujourd’hui partagé entre les progrès de la médecine et ses propres croyances religieuses, comment gérez-vous cela ?

M.K. Je ne pense pas que les croyances religieuses interviennent dans l’annonce de la maladie et des traitements à mettre en route. Il s’agit d’un domaine privé qui ne doit pas rentrer en compétition avec les aspects médicaux mais qui peut venir en complément.

E.R. Il n’y a aucune antinomie pour moi entre progrès de la médecine et croyances religieuses. Aucune religion n’interdit de se soigner, au contraire. En particulier, aucune religion n’est opposée à la dialyse ou la transplantation rénale.

M.O. L’incidence éventuelle des croyances religieuses ne se pose que pour la transplantation et encore beaucoup plus pour le don d’organe que pour la transplantation. L’acceptation d’un greffon rénal ne pose pas de problèmes d’ordre religieux et même les témoins de Jéhovah n’ont aucune opposition à recevoir un greffon étranger.

P.S Cette dualité n’est qu’apparente. L’implication du « religieux » dans les progrès de la médecine me semble poser de moins en moins de problèmes. Je pense que la réflexion éthique devant la maladie, quelle qu’elle soit, s’est développée en France au cours des dernières années et est de plus en plus présente au sein des staffs de nos équipes soignantes et dans la démarche d’information auprès des patients. Elle atténue la dualité ancienne que vous signalez

4) Est-il difficile d’accepter et de permettre « le pourquoi » du patient ? M.K. Elle montre bien le chemin qu’il nous reste à faire. En effet, non seulement le pourquoi est permis mais le pourquoi du patient est absolument nécessaire dans la relation médecin-malade. Très souvent, les problèmes rencontrés sont liés soit à l’absence de questions posées par les patients soit à une réponse inadéquate du médecin.

E.R Le pourquoi du patient doit être entendu et compris. C’est de plus en plus vrai avec Internet et les médias qui diffusent des informations autrefois réservées au corps médical. Souvent cela traduit aussi des angoisses non satisfaites auxquelles, bien sûr, il faut répondre.

M.O. C’est une évidence le patient a le droit de poser des questions et le médecin a le devoir de lui répondre en termes clairs et compréhensibles pour un non médecin.

P.S En ce qui me concerne , le « pourquoi » du patient est tout à fait légitime. Il faut même le favoriser en donnant du temps à la parole du patient. Une consultation de spécialiste devrait durer au moins 30mn. Il est démontré que le patient ne prend la parole qu’au bout de 15 à 20 mn…Ne pas aujourd’hui méconnaître le rôle de l’internet qui contribue, souvent positivement, à l’information du patient. Le patient informé par internet a toujours des questions à poser vis à vis de la propre démarche thérapeutique qui le concerne.

5) Jusqu’où peut-on « tout dire » aux patients ?M.K. La question est extrêmement complexe et il n’y a pas de réponse simple. La limite de jusqu’où on peut aller dépend entièrement du patient et de sa demande.

E .R. On peut « tout dire » sauf quand le patient ne veut pas l’entendre et que cela ne changera rien à sa prise en charge et son évolution. Ainsi en phase terminale, lorsque tout espoir est perdu, il n’est pas nécessaire d’«enfoncer le clou» si le patient ne le demande pas ou même évite le sujet. En revanche, lorsque le message est important et que cela conditionne la prise en charge du malade, il ne faut pas éluder la question, même si le patient est réticent.

M.O C’est une évidence le patient a le droit de poser des questions et le médecin a le devoir de lui répondre en termes clairs et compréhensibles pour un non médecin. P.S C’est le patient qui décide de ce qu’il souhaite entendre. La question doit toujours lui être posée. Le médecin n’a pas le droit d’imposer au patient une vérité qu’il ne souhaite pas connaître.

6) Est-il, pour vous, plus facile de parler à de jeunes patients atteints d’IRC ou aux plus âgés ?

M.K. Il n’est pas plus difficile de parler avec un patient jeune ou un patient âgé voir très âgé, si le contenu est le même, c’est la forme qui va changer compte tenu des enjeux extrêmement différents entre des patients qui ont devant eux la vie entière et d’autres qui ont déjà entamé leur dernier parcours. Les éléments qui vont déterminer la qualité de vie sont donc différents et doivent être pris en compte dans la relation médecin-patient. Michèle Kessler La question ne se pose pas sur ce qui est facile ou ce qui est difficile à dire. L’information du patient sur les différents traitements de suppléance, sur les bénéfices et les risques courus ne relèvent pas du seul néphrologue. Elle doit être distribuée par l’ensemble de l’équipe et je crois en particulier beaucoup au rôle du personnel paramédical (infirmières, diététiciennes, psychologues…..) dans une démarche structurée préparée avec les médecins. Dans ces conditions, tout doit et peut être dit à condition naturellement que l’information soit adaptée au patient qui la reçoit.

E.R Je n’ai pas de préférence : le discours n’est pas le même car les perspectives thérapeutiques sont différentes mais je m’adresse aux uns et autres assez facilement.

M.O L’âge n’est pas un facteur discriminent pour recevoir l’information d’un traitement par dialyse ou greffe rénale, mais le sujet âgé acceptera probablement mieux l’information qu’un jeune qui ne s’est pas encore « frotté » aux aléas de la vie. Cependant, cela dépend surtout de la personnalité de chacun et aussi peut-être de son sexe ; une femme sera probablement mieux construite psychologiquement pour affronter de façon plus sereine les réalités et les perspectives d’avenir.

P.S Les deux générations ont leur spécificité…Le patient jeune vit sa maladie comme une forte contrainte à ses attentes de la vie. Le médecin doit être pédagogue et accepter que le jeune « IRC » mette un certain temps à accepter cette maladie qu’il devra assumer toute sa vie. Le greffe est une perspective de sortie de la contrainte de dialyse…Mais la greffe n’est pas synonyme de guérison…Le sujet âgé est dans l’angoisse de la fin prochaine et il doit assumer, en dialyse notamment, le stress de la disparition de ses voisins de soins. Parfois le sujet âgé vous livre en consultation : « Docteur, j’en ai vu x…. partir, à quand mon tour ? ». Madame, messieurs les Professeurs nous sommes très honorés des réponses apportées à nos questions et vous en remercions pour nos lecteurs

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AUTANT LE SAVOIR......         

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La Fistule artério-veineuse Rein Echos :

          On fait réaliser une fistule avant l'entrée en hémodialyse, par un chirurgien spécialisé, pour pouvoir effectuer la filtration du sang pendant la séance. On prélève le sang d'une part et on le restitue d'autre part dans le système veineux du bras concerné (une artère et une veine sont donc concernées). C'est votre capital, qui vous permettra de bien dialyser et longtemps.

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RE : Docteur, vous êtes chirurgien et confectionnez des fistules artério-veineuses, notamment chez les enfants, quels sont les caractéristiques de cette spécialité ? 

Docteur Bourquelot : C’est une spécialité passionnante, dont les trois caractéristiques essentielles sont :

1) le nombre d’opérés passés entre nos mains (dextérité du chirurgien, entraînement gestuel, volonté),

2) la microchirurgie : utilisation du microscope opératoire indispensable pour la création des Fistules Artério-Veineuses chez l’enfant, très utile chez l’adulte ; son usage n’est pas encore assez répandu ,

3) la multidisciplinarité : associant autour du patient, le néphrologue, le dopplériste, le radiologue vasculaire et le chirurgien. Malheureusement il n’y a pas d’enseignement universitaire conséquent pour former ces jeunes chirurgiens à cette chirurgie vasculaires artério-veineuse.

La Société Française d’Abord Vasculaire [SFAV, société multidisciplinaire créée en 1998] (http://www.sfav.org/) dont je suis le Président réunit annuellement 3 à 400 médecins et les autres personnels de santé des différentes spécialités concernées, pour des Cours-Congrès de 3 jours ; le prochain aura lieu à Ajaccio les 12, 13 et 14 juin 2008. 

RE :Comment s’utilise au mieux la FAV que vous avez confectionnée au patient ?

PB : L’abord vasculaire pour un patient dialysé est primordial, la fistule permet son épuration par la technique de l’hémodialyse. Elle est destinée à être piquée de 2 façons possibles :

1) la première consiste à piquer chaque fois très exactement dans le même trou situé à distance de la veine qui est atteinte par un tunnel sous cutané ; cette technique, très appréciée par les patients et les infirmières qui y sont formés, est assez peu répandue,

2) la seconde, plus habituelle, consiste à varier les points de ponctions sur toute la longueur du bras et de l’avant bras. La technique, malheureusement fréquente, qui consiste à piquer presque toujours au même endroit, est source de dilatations veineuses anévrysmales au niveau de ces zones de ponction et de défauts de cicatrisation exposant au risque d’hémorragie). Bien sûr les néphrologues et les infirmières doivent acquérir une connaissance de l’histoire naturelle de la fistule, veiller à son bon fonctionnement et régler les problèmes et les complications éventuels, au bon moment de telle façon que l’infirmière ait à sa disposition une fistule en bon état.

RE : Y a t il suffisamment de spécialistes français aujourd’hui pour confectionner des fistules ? 

P.B. : Non, nous sommes insuffisamment nombreux à exercer cette spécialité notamment pour les enfants. Il est souhaitable que les jeunes chirurgiens s’intéressent plus aux fistules et que la spécialité soit partie intégrante de l’enseignement universitaire.

RE : Comment devrait-on remédier à ce manque de professionnels de la spécialité Professeur ?

P.B. : C’est souvent les établissements privés qui ont accepté de se charger de l’Abord Vasculaire, y compris pour les patients venant des établissements publics. Il faut les aider en encourageant l’utilisation de la microchirurgie et la création d’équipes multi-disciplinaires.

RE : Après transplantation que doit-on faire de la fistule en place chez le patient ?

P.B. : Fermer la fistule, notamment chez les enfants, un an après transplantation (si elle est restée perméable ce qui est fréquent) notamment si son débit reste un peu élevé ; parce que, si on la laisse fonctionner inutilement pendant 10 ans par exemple, le risque sera au retentissement cardiaque

RE : En conclusion quels sont les espoirs d’amélioration de l’abord vasculaire Docteur ?

P.B. : Pour le présent on peut déjà dire qu’un abord vasculaire bien fait peut durer 25 ans et on ne voit pas bien ce que l’on peut imaginer de mieux.

RE : Nous tenterons de bien relayer ce message docteur, la fistule est précieuse à bon nombre d’entre nous (jeunes et moins jeunes). Merci.

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L'eau et le sel pour les insuffisants rénaux

Chantal STIEBLER Diététicienne en néphrologie au CHU Bichat, accepte pour Rein-échos de faire une synthèse sur : L’eau

          L’eau représente 70% du poids du corps d’un adulte bien portant. Rôle : - Dans les cellules elle permet les échanges osmotiques, et l’action des enzymes. - C’est un constituant du milieu intérieur : sang, lymphe où elle véhicule les substances nutritives aux tissus et les déchets aux reins. Les pertes : - Se font sous forme de vapeur par les poumons. - Par la perspiration et la transpiration par la peau. - Une petite quantité est rejetée par les matières fécales. - Par le rein chez le bien-portant. Oligoanurie : faible quantité d’urines. Anurie : absence d’urines. Les apports alimentaires : Ils doivent couvrir les besoins qui sont , pour un bien portant, d’environ 40 ml/kg/j. - L ‘eau de constitution des aliments, par exemple : - les fruits et légumes = 80 à 90% d’eau ; - la viande : 60% d’eau ; - le pain : 40 % d’eau. - Les boissons : eaux, lait, jus de fruits, tisanes ; café ; vin…potage et bouillon.

         L’hémodialyse :

Très souvent, après un certain nombre de séances d’hémodialyse, le patient urine moins, voire même n’urine plus du tout (anurie). Il est donc nécessaire de diminuer la quantité de liquides bues pour éviter une surcharge hydrosodée (oedèmes..).

Dans l’idéal, la prise de poids entre 2 séances ne doit pas dépasser 2,5 Kg. La quantité de liquides autorisée est égale au volume correspondant de la diurèse + 500 cc/j. Un patient urinant 750 ml/24h pourra donc consommer 750 + 500 soit 1250 ml (= 1,250 l/j). A noter, qu’il est toléré 750 ml/j de liquide pour un patient totalement anurique. Le poids entre deux séances d’HD représente du poids de « liquide ».

Quand le néphrologue ou l’infirmier à votre arrivée en HD vous dit que vous avez pris trop de poids, cela signifie que vous avez consommer trop de liquides par rapport à la capacité du rein à éliminer cette eau. Les patients doivent donc contrôler toute consommation de liquide : eau, lait, thé, café, tisane ; vin et toutes boissons alcoolisées, sans oublier le bouillon et le potage. Pour exemple : 1 verre = 125 ml 1 bol = 250 à 300 ml 1 tasse = 150 à 200 ml 1 tasse à café = 75 ml

        La prescription de restriction hydrique tient compte de la quantité d’eau de constitution des aliments. Il est dérangeant de dire à un patient qui a pris trop de poids depuis la dernière séance, qu’il ne faut pas manger de tomate ou de yaourt car trop riche en eau. 100 g de tomate apporte 95g d’eau, 100g de pâtes ou de riz cuit apporte 78 g d’eau. Cette différence de 17g d’eau est dérisoire par rapport à la prise de poids totale. C’est évident bien sûr qu’il ne faut pas consommer trop de fruits et légumes dans la journée.

NB : L’eau de Vichy est considérée comme un médicament en néphrologie. Elle ne doit être consommée que sur prescription médicale. Recommandations (en ce qui concerne l’eau et le potassium), par jour : - 100g de crudité de légumes ; - une part de salade verte ; - deux fruits ; - une part de 200g de légumes cuits ou pomme de terre cuits à l’eau ; - une part de 200g de féculents ( riz, pâtes, semoule : poids cuit) : Copyright Rein échos pas de reproduction sans autorisation.

SEL ET INSUFFISANCE RENALE

        Le rein permet l’élimination du sodium (sel) dans les urines. Lors de l’insuffisance rénale chronique, les reins ne peuvent éliminer l’apport alimentaire de sodium.

Cette rétention sodée peut être responsable d’une majoration de l’hypertension artérielle voire d’oedèmes.

La diminution du sel dans l’alimentation permet de mieux contrôler la tension artérielle et de freiner la destruction du rein. Les apports recommandés en sel sont généralement de 4 à 6 g/jour.

Cet apport est à adapter au cas par cas par votre médecin. Il est donc important de connaitre et de limiter les aliments riches en sel : Liste des aliments riches en sel : - sel d’assaisonnement et de cuisson - charcuterie, jambon crû et cuit - crustacés et coquillages - viandes et poissons salés et fumés. - Pain et biscottes salés - Plats cuisinés du commerce ( quiche, pizza, plat du traiteur…) - Toutes les conserves - Biscuits apéritif, chips, olives, cornichons…) - Fromage - Potages et bouillons déshydratés en sachet, en brique ou en cube. - Beurre salé et ½ sel - Eaux minérales gazeuses contenant plus de 50 mg de sodium par litre.

Il est à noter que lorsqu’on exclut le sel et les aliments salés, il subsiste tout de même 2 g de sel naturellement dans l’alimentation. Ainsi pour arriver à 4 g de sel par jour, il convient d’ajouter 2 à 4 g de sel sous forme de sel de table ou d’aliments salés à votre convenance.

Voici une liste de quelques équivalences pour vous aider à gérer vos apports sodés : 1 g de sel est apporté par : - 1 sachet de 1 g de chlorure de sodium acheté en pharmacie - 60 g de pain blanc ( ¼ de baguette ) - 75 g de pain de mie soit 4 petites tranches ou 2 grandes tranches - 1 croissant - 35 g de corn flakes - 50 g de jambon de Paris - 30 g de jambon sec type Bayonne - 20 g de saucisson soit 2 tranches fines - 200 g de légumes verts en conserve - 40 g de crevettes roses cuites - 100 g de thon au naturel en conserve - 40 g de fromage ( soit 1/6 de camembert) - 250 ml de Vichy Celestin L’utilisation d’épices et d’herbes aromatiques vous permettra de cuisiner sans sel en donnant de la saveur à vos préparations ( ex : poivre, muscade, basilic, thym, laurier…)

Les sels dits « de régime » contiennent du potassium. Ils vous sont donc interdits.

Les trois réseaux de néphrologie organisent des ateliers diététiques animés par des diététiciennes. 3 thèmes sont alors présentés. Le calendrier et les lieux de ces ateliers sont consultables sur le site

www.nephronest.fr  ou www.renif.fr . N’hésitez pas à vous inscrire par téléphone au 01.48.01.93.00 ou par mail à dietetique@renif.fr.

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           Association Régionale pour la Promotion Régionale de la Dialyse à Domicile (ARPDD), 12 rue Fernand Brunet, 51100 Reims, France Available online 15 February 2008.

Résumé L’information pré dialyse est la première étape du programme d’éducation pré dialyse. Elle doit concerner tous les patients. Pour délivrer une information objective, il faut pouvoir proposer, directement ou non, tous les traitements sans oublier la transplantation. Le néphrologue pose les contre-indications médicales et prescrit l’information pré dialyse, après avoir expliqué au patient les objectifs attendus de ce partenariat.

Il est préférable de prévoir au moins 2 consultations IDE avec un temps dédié : la première pour connaître et informer le patient, la deuxième à distance pour répondre aux questions et envisager le choix de la méthode. Il s’agit d’information et non de formation, le questionnement majeur des patients à ce stade n’est pas la réalisation des gestes techniques mais la poursuite de leur mode de vie habituel avec la dialyse. Le critère majeur d’efficacité d’une thérapeutique est son impact sur la mortalité. Deux études récentes montrent une diminution du risque de mortalité en dialyse de 50 % lorsque les patients sont pris en charge par une équipe multidisciplinaire.

La prise en charge précoce des patients insuffisants rénaux permet de mettre en place un programme d’information et d’éducation thérapeutique multidisciplinaire dont les bénéfices sont maintenant reconnus.

Mesure de la filtration glomérulaire = clearance
= (rapport entre la concentration plasmatique et urinaire rapporté au débit urinaire)

nbre de ml de plasma épuré/ minute


Formule : C = (U x V) / P


C = clearance;

U = concentration urinaire en mg/ml ;

P = concentration plasmatique en mg/ml ;

V = ml/minute


Clearance à la créatinine (créatinine filtrée par glomérule)


VN = 90 à 140ml/min


V patho : 50ml/min → insuf rénal ; 20ml/min → insuf rénal+++ ; 10ml/min ▲→ dialyse, épuration extra-rénale ou transplantation

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