Greffe rénale

Greffe (transplantation) rénale :

Questions de Rein-échos au professeur Legendre de l’Hôpital Necker.

Rein-échos : Professeur, les internautes de rein échos net pensent manquer d’informations sur la greffe rénale et cela malgré Internet, est-ce selon-vous justifié ?

Professeur Legendre : Oui malheureusement car la réalisation et le déroulement d’une transplantation rénale sont des processus très complexes même lorsqu’il n’y a aucune complication. Les questions possibles sont donc multiples sur la douleur post-opératoire, les traitements immunosuppresseurs, la prise de boissons, les modifications du régime alimentaire, la durée d’hospitalisation, les éventuelles complications etc. Un certain nombre de ces points sont abordés lors de la ou des consultations pré-transplantation et une documentation écrite est remise aux patients. Il n’en demeure pas moins que tout ne peut être expliqué pendant le temps imparti et que la curiosité des futurs transplantés est légitime !

Ré : Pouvez-vous SVP développer pour nos lecteurs l’importance des avancées de la chirurgie vasculaire et urologique dans le cadre de la transplantation rénale, car on en parle trop peu… ? Est-ce devenu une opération banale pour les chirurgiens ?

Pr Legendre : La transplantation d’un rein n’est jamais une intervention banale ne serait-ce qu’en raison de son importance pour le patient ! En ce qui concerne la transplantation de reins de donneurs décédés, le principal changement est la qualité des artères des donneurs dont l’âge a considérablement augmenté tandis que , parallèlement l’âge des receveurs augmentait également. Il s’agit donc d’artères plus athéromateuses, plus calcifiées et donc d’une chirurgie plus difficile. De plus en plus de patients reçoivent des traitements anti-aggrégants qui favorisent la survenue d’hématomes post-opératoires, source de compression veineuse voire de thrombose veineuse. La seconde modification récente est le recours à la bi-transplantation rénale lorsque donneur et receveur sont âgés de plus de 65 ans. D’une part, la difficulté réside dans la moindre qualité des vaisseaux mais d’autre part, le choix de la tactique opératoire est complexe (faut-il placer les 2 reins du même côté ou des 2 côtés par exemple). Enfin, le recours de plus en plus fréquent au donneur vivant a permis le développement de la chirurgie coelioscopique et de la robotique qui ont apporté une amélioration du confort du patient en post-opératoire.

Ré : Faut-il d’avantage développer la greffe rénale, parfois au détriment de la qualité du rein, et en faisant confiance à l’avancée des médicaments immunosuppresseurs malgré les risques collatéraux que ces derniers peuvent parfois engendrer ? 

C’est une question centrale à laquelle il est bien difficile de répondre en tout cas avec des données françaises. Est-il préférable d’être transplanté avec un rein de moindre qualité pendant une période plus courte que si le rein était idéal ou de rester en dialyse pendant la même période sans être soumis aux complications du traitement immunosuppresseur ? Les données nord-américaines plaident clairement en faveur de la greffe quelque soit la qualité du rein ! Le facteur le plus péjoratif dans leur expérience est le temps passé en dialyse. Même si la qualité de la dialyse est sans doute meilleure en Europe et au Japon que celle observée aux Etats-Unis, il n’en demeure pas moins que la transplantation est probablement un meilleur traitement pour les patients tout simplement car la quantité de fonction rénale apportée par un greffon même marginal est bien supérieure à celle apportée par la dialyse.

Ré : Comment professeur se traduit physiquement pour le patient le rejet de son greffon et en général à quoi est-il dû ?

Le rejet de greffe est la réaction adaptée d’un organisme à qui l’on impose d’héberger un organe provenant d’un individu différent. C’est la différence de compatibilité tissulaire qui est responsable de déclenchement de la réaction immunologique de rejet quelle soit due à des cellules mononuclées comme les lymphocytes T ou à des anticorps. Historiquement, le rejet de greffe que Jean Hamburger qualifiait de ‘crise de rejet » se traduisant par une fièvre, une douleur du greffon, une prise de poids, une hypertension artérielle, une diminution de la diurèse, une protéinurie et une augmentation de la créatininémie. A l’heure actuelle, à cause des traitements immunosuppresseurs plus efficaces, le seul signe est bien souvent uniquement l’augmentation de la créatininémie et le diagnostic de certitude repose alors que la biopsie rénale qui permet en outre de typer le rejet (et donc d’adapter le traitement anti-rejet) et finalement de donner une idée du pronostique. Deux questions subsidiaires :

Ré : La moyenne de durée du greffon rénale est de 10 ans, cette moyenne est-elle dû à l’âge des patients greffés, de plus en plus âgés ?

Ce chiffre est celui des greffes réalisées avec des donneurs décédés. Les progrès des 20 dernières années ont permis d’améliorer les résultats des greffes à court terme c’est-à-dire que de plus en plus de patients ont un rein qui fonctionne un an après la transplantation. Mais la durée de vie des reins a été assez peu modifiée pour 2 raisons principales : nous ne savons pas prévenir ni traiter le rejet chronique même si nous le comprenons de mieux en mieux et les traitements les plus efficaces pour prévenir le rejet aigu sont aussi les plus toxiques pour le rein à long terme. Il nous faut donc progresser dans ces 2 directions pour espérer prolonger de façon significative la durée de vie des reins transplantés.

Ré : On entend dire que la greffe en milieu hospitalier est devenue une opération rentable pour l’Hôpital, qu’en est-il exactement ? 

Le terme n’est pas exact car il ne correspond pas à la réalité. Mais il est vrai que l’activité de transplantation (ainsi que l’activité de prélèvement d’organes) qui est considérée comme un problème important de santé publique est bien valorisée ce qui signifie que l’hôpital reçoit pour cette activité le »juste » prix ce qui n’est pas le cas de toutes les activités hospitalières en particulier parce que certaines sont plus difficiles à décrire et donc à valoriser. Il faut également souligner que la transplantation d’organes est le type même d’activité qu’il convient de développer à l’hôpital public car c’est une discipline dans laquelle les activités de soins des patients et de recherche sont étroitement liées et indissociables.

Merci professeur au nom des lecteurs de rein-échos d’avoir bien voulu répondre à ces questions.

Interview Professeur Benoît Barrou à la Pitié Salpétrière

Secteur Pitié – Secteur Vincent Auriol – Secteur Salpêtrière
Transplantation rénales 
Responsable : Professeur Benoît BARROU

Une caractéristique et un mot clé : « transversailté ».

Qui êtes-vous Professeur, quel est votre métier précisément ?

Pas facile de décrire le Professeur Barrou, il aurait pu être un barreur de navire de course au large en équipe (la voile est l’une de ses passions), c’est un patron d’équipage à la barre comme dans sa vie professionnelle. Difficile de le cerner, ce n’est pas un néphrologue, mais un urologue chirurgien…oui mais pas seulement, comme on va le voir ici.

Il nous précise dès le début de son interview : « J’ai une position particulière, je suis en décalage sur l’ensemble de mes confrères. Si j’ai une caractéristique et un mot clé c’est la transversalité et la multi disciplinarité de l’IRC. Je suis « transplanteur » au sens anglo-saxon du terme
Ce qui compte est ce que l’on est et comment on le fait t. On confond les outils et la finalité, mon profil est transversal et non vertical. »

Les dysfonctionnements rencontrés par manque de transversalité,, existent, il nous faut une organisation différente car c’est mieux pour le patient. la transversalité est à construire mais on se heurte à l’incompréhension, alors que lorsque l’on parle de parcours du patient et quand on est organisé comme cela c’est mieux pour lui.

Ainsi la prise en charge optimale de l’IRC sous tous ses aspects ne concerne pas que la transplantation mais tout autant : le néphrologue, l’urologue, l’anesthésiste qui se concertent pour un plan stratégique de prise en charge du patient sur la durée. Ils se poseront ensemble la question est-ce que ce patient est transplantable ou non ? 

Prenons pour exemple, celui d’un jeune patient (qui découvre brutalement sa maladie au stade terminale et qui nécessite un plan de prise en charge thérapeutique en 24H), que j’ai vu en novembre 2011 ; à qui il a fallu annoncer d’emblée la nécessité d’être dialysé en urgence et de remplacer sa fonction rénale. Dans les 48h de sa prise en charge on a du l’avertir des conséquences de son IRC terminale alors qu’il ignorait tout cela. Et préalablement de lui confectionner une fistule artério veineuse (FAV). Heureusement il avait un papa « donneur éventuel ».On lui recommanda dès lors un bilan post greffe et songer à la transplantation via un donneur vivant.

Deux mois et demi après il ne voulait pas être redevable à son père et retournait vers le programme classique d’attente de greffe. On n’est alors plus dans la médecine mais dans l’humain..
Alors sur le dossier Crystal, nous avons étudié son cas particulier, on a pu apprécier la rapidité potentielle d’accès à la transplantation de ce patient. Le rendez-vous pour le bloc opératoire fut pris en mai 2012. Son cathéter fut alors enlevé, cela parce qu’on avait disposé de toutes les techniques en mains pour faire le bon choix. Ce n’est donc pas la démarche habituelle, quand on a toutes les techniques dans les mains on peut faire les choix opportuns.

Ainsi pour les patients difficiles à transplanter (groupe B, hyper immunisés) on doit privilégier la longévité de l’abord vasculaire, puisque tout est en permanence imbriqué, on se pose alors des bonnes questions : qu’est-ce qu’on fait de la FAV ? 
En effet, l’on doit évaluer la FAV, évaluer la longévité du greffon et son pronostic, la perte de longueur des vaisseaux, fermer ou ne pas fermer cette FAV, etc. et cela dans le cadre d’une permanence pluridisciplinaire avec un médecin et un chirurgien. Nous sommes donc plutôt impliqués dans cette prise en charge là. Dans l’imbrication de la vision sur le long terme, on est en permanence pluridisciplinaire et contre la prestation de services dans la prise en charge de la maladie chronique. Mais également à la recherche de sujets transversaux avec la SFT ; à la recherche d’intérêts communs.

J’ai un vrai credo pour tous les transplanteurs et qui regroupent leurs intérêts communs. 

Mes combats, depuis l’accident de Besançon ou deux collègues se sont tués en avion, nous ont incités depuis à ne plus déplacer un chirurgien pour un organe et éviter des drames familiaux. Notre premier combat a été les assurances que l’on a mis au point en 3 à 4 ans pour le personnel médical et paramédical avec la F.H.F. (contrat en cours depuis 2009)

En 2013 tous les chirurgiens sont assurés, mais néanmoins il n’y a pas de formation spécifique au prélèvement d’organe et on ne sait pas encore construire cette transversalité, chacun s’occupant de son organe.

Puis nous avons créé l’école francophone de prélèvement multiorganes (EFPM) avec pour objectif de professionnaliser le prélèvement sur l’ensemble du pays (celui-ci a accueilli 50 élèves chaque année depuis 2009). Une bonne préparation à la mutualisation et la transversalité avec l’idée que l’on arrête chacun des chirurgiens de se déplacer pour prélever son organe ; et ainsi construire des équipes multi disciplinaires correctement formées et correctement payées, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

Nous aurons alors 2 équipes capables de prélever, l’une thoracique (tous les organes intra thoraciques) ; l’autre abdominale (tous les organes intra abdominaux). On arrêterait de se déplacer tous.

Donc plus 5 ou 6 équipes à déplacer mais plus que 2 équipes. 

J’ai réalisé, via une thèse dans un Master de management médical et de gestion avec sup déco, une étude comportant des chiffres hallucinants et pour tous les organes. Ainsi chaque année nous devions parcourir 1 360 000 kilomètres, soit 3 fois et demi la distance terre/lune avec à la clé 240 tonnes d’équivalent de C02 dans l’environnement.

Ce qui engendrait une dépense de 20 millions d’euros due à une mauvaise organisation et alors que nous pourrions économiser 11 millions d’euros et descendre à 9 millions. Nous avons proposé différents scénarios de mutualisation notamment de former de jeunes chirurgiens compétents au prélèvement de plusieurs organes. Jusqu’ici le chirurgien préleveur (15 ans d’études et des responsabilités écrasantes) avait 70 euros d’indemnités la nuit (moins qu’un plombier). Il était nécessaire de les payer mieux et correctement. J’ai estimé à 5 à 6 millions d’euros nécessaires pour cela. C’est donc possible de dépenser moins. Si on veut construire du nouveau, je prétends que l’on peut construire ce système, l’optimiser, le personnaliser en dépensant deux fois moins. Il faut changer nos états d’esprits, construire la transversalité, rechercher le consensus, avec les organismes concernés (ABM, Ministère, sociétés savantes); car on est assez conservateur, malgré tout, dans ce pays. Si on veut être transversale, on peut l’être…

A propos du Plan 15/20 sur la transplantation
On a augmenté le nombre d’inscriptions sur liste d’attente, l’indice de pénurie de 1 sur 4 a assez peu bougé. Les nouveaux donneurs recrutés avec ce plan 15/20 sont des personnes âgées avec beaucoup de commordités, d’où des greffons obtenus de moins bonne qualité. Si du point de vue quantitatif c’est satisfaisant, sur le plan qualitatif cela ne l’est pas. Face à la pénurie voilà ce que l’on peut faire, la piste du donneur vivant reste fondamental et on la pousse tous, mais ce n’est pas la seule solution, il n’y aura pas la moitié de donneurs vivants. On ne réglera pas le problème avec plus de donneurs vivants.

Si la recherche de donneurs vivants semble fondamentale, il reste à faire attention les reins ne nous appartiennent pas. Faire de la moitié des donneurs des donneurs vivants c’est de l’incantation pure, un objectif de 20 % peut-être serait un objectif de moyen terme. Reste que pour faire au moins 10 % de donneurs vivants il faudrait que l’on nous donne les moyens humains, des effectifs pour cela car c’est très consommateur de temps.

D’autres sources de donneurs existent :

· la xénogreffe, 
· les donneurs décédés par arrêt cardiaque (avec moins d’organes marginaux) 
· les donneurs décédés de mort encéphalique (greffon à mieux traiter),
· mieux traiter les lésions d’ischémie reperfusion (lésions dégradant les organes extrêmement vites), pour passer l’organe d’un organisme A à B on doit arrêter sa vascularisation, on va le faire à 4°C (baissé la température)
· ischémie chaude (lésion à éviter donneur par arrêt cardiaque).

Le nœud du problème est de mieux utiliser les greffons par arrêt cardiaque (je dis qu’ils ne sont pas des organes marginaux) donnant de bons résultats, en évitant des organes marginaux, organes très sensibles abîmés et les lésions d’ischémie reperfusion.

Un objectif de recherche majeur est d’améliorer les techniques de préservation des organes, qui concerne les donneurs par arrêt cardiaque et à la fois les greffons âgés limites.

Selon les sources

Dons d’organes » Blog Archive » depuis quand greffe-t-on ? 
http://91.121.88.96/blogs/favela/2009/12/02/depuis-quand-greffe-t-on/  
1959 pour le rein ; 
1967 pour le coeur; 
1981 pour le bloc coeur-poumon. 
Premières transplantations en France : 
Rein : 1955 ; 
Coeur : 1968 ; 
Foie : 1972 ; 
Pancréas : 1976 ; 
Coeur-poumon : 1982 ; 

Wikipedia dit (les infos diffèrent un peu) :

1906 : premières tentatives de greffes d’organes sur l’humain. Toutes se terminent par des échecs. Cela permet de découvrir l’Obstacle de la greffe : le rejet. 
1905 : première greffe de cornée avec succès, par le docteur Eduard Zirm (1863-1944). 
1952 : première transplantation rénale 
1957 : première transplantation de foie 
1957 : première transplantation de mœlle 
1967 : première transplantation du cœur. 
1979 : première greffe de trachée. 
2005 : première transplantation partielle de visage au CHU d’Amiens par les équipes de Bernard Devauchelle et Jean-Michel Dubernard. 
2008 : première transplantation de deux bras entiers a été réalisée en Allemagne à la clinique universitaire de Munich, par une équipe de 40 personnes sous la direction des professeurs Christoph Hijhnke et Edgar Biemer. 
2009 : greffe simultanée du visage et des mains sur un homme brûlé lors d’un accident est réalisée à l’hôpital Henri Mondor de Créteil. Les greffes sont dirigées par le professeur Laurent Lantiéri et le docteur Jean-Paul Méningaud pour la greffe du visage, et par le docteur Christian Dumontier pour la greffe des mains. 
2010 : première greffe total du visage est réalisée par le professeur Lantieri, du CHU Henri Mondor, à Créteil. 

Les greffes les plus courantes sont celles du rein, puis viennent le foie, le cœur, le poumon, le pancréas et l’intestin. Un donneur permet de greffer en moyenne 4 personnes mais malheureusement 49,5 % des prélèvements possibles n’ont pas lieu en raison d’une opposition. Le don est gratuit et anonyme. La Sécurité sociale fait en moyenne une économie de 500 000 € par personne greffée rénale car la dialyse coûte cher. La transplantation rénale est la greffe d’organe vascularisé la plus couramment réalisée. 
Greffe non vitale (à la différence de la greffe de coeur ou de foie), c’est un des trois traitements de l’insuffisance rénale chronique très évoluée, les deux autres étant l’hémodialyse et la dialyse péritonéale.

La transplantation rénale prolonge et améliore la vie et le confort des patients en cas de défaillance ultime de la fonction rénale, en transplantant un nouveau rein sain au sein du corps du patient. Elle est indiquée en cas d’insuffisance rénale chronique au stade terminal, avant ou après mise en dialyse rénale. En effet, les reins ont pour fonction de filtrer le sang de ses déchets (aboutissant à la formation et à l’excrétion d’urine) mais aussi ont un rôle « enzymatique » intervenant dans le métabolisme phospho-calcique, la production de globules rouges et la régulation de la tension. En cas d’insuffisance rénale terminale, le patient doit subir des séances de dialyse c’est à dire d’épuration des déchets du sang. Ces séances sont très astreignantes. 

Voix du Nord : En les aidant à suivre leurs traitements médicamenteux, ou certaines règles diététiques, dans le cadre de séances de groupe ou individuelles, les médecins tentent de freiner l’évolution de leur maladie. « Ensuite, on leur propose une consultation d’information sur la dialyse et la greffe. » Car, contrairement à ce que l’on imagine, la greffe de rein peut être préemptive, c’est-à-dire, effectuée avant la dialyse. « Il n’y a plus de limite d’âge mais il faut voir si c’est possible. Cela engendre beaucoup d’examens et c’est l’équipe de greffe du CHR qui décide au final », détaille le docteur Cardon. On peut également être greffé plusieurs fois. Lorsque cette solution n’est pas envisageable, ou que la greffe échoue, c’est vers la dialyse que le néphrologue se tourne. Tout en préparant le patient, par une consultation psychologique. « C’est toujours un choc. On en parle avec la famille. Mais contrairement à une idée reçue, la dialyse ne fait pas mourir. Elle permet de vivre : il y a un patient dans la région qui est dialysé depuis 40 ans.

« Le rein est l’organe le plus attendu en France, notamment par les dialysés. » Nous disposons de 38 heures pour le prélèvement d’un rein sur un cadavre, pas de plus de temps. Il faut vite se décider sur le don ou non d’organes du ou de la défunte. Faites savoir à vos proches SVP ce que vous voulez faire de vos organes à votre décès, afin de faciliter la vie – et à vos proches – et aux malades en attente d’un organe.

La transplantation rénale consiste à prélever un rein en bon état de fonctionnement chez un sujet qualifié de donneur (qui peut être vivant ou en état de mort cérébrale), et à le transplanter chez le patient malade qualifié de sujet receveur. Cette transplantation est soumise à des règles immunologiques car chaque individu possède des caractéristiques différentes (comme par exemple le groupe sanguin) et il faut veiller à ce qu’on appelle une compatibilité optimale entre les données immunologiques du rein appartenant au sujet donneur et celle du receveur, de façon à limiter ce qu’on appelle le risque de rejet de greffe. Des traitements lourds immunosuppresseurs auront donc pour tâche de limiter le risque de rejet et leur bonne observance est donc obligatoire. 
C’est le traitement permettant de redonner une vie presque normale au prix d’un traitement immunosuppresseur (antirejet) à vie et d’une surveillance médicale indéfiniment poursuivie.
Il y a en France environ 8000 transplantations rénales par an, c’est la transplantation la plus fréquente. 

64% des greffes réalisées en France sont des greffes de rein. Tout Français est, à sa mort, un donneur d’organes potentiel. La loi du 22 décembre 1976, dite loi Caillavet, a établi le principe du consentement présumé au don d’organes : toute personne est considérée comme consentante si elle n’a pas manifesté son opposition de son vivant. La carte de donneur d’organes n’a aucune valeur légale (en cas de décès, l’hôpital consulte la famille), si vous ne souhaitez pas donner, vous devez vous inscrire au registre national des refus. Il n’existe aucune condition d’âge pour qu’une personne donne ses organes après sa mort. Actuellement, 29 % des reins greffés sont prélevés sur des personnes de plus de 60 ans, qui représentent 33,5 % des donneurs. Les problèmes de santé ne constituent pas non plus un obstacle : une personne suivant un traitement médicamenteux lourd peut tout à fait donner ses organes, les médecins sont alors seuls juges de l’opportunité du prélèvement. Des règles éthiques datant des lois de Bioéthique de 2004 encadrent les activités de prélèvement et de transplantation : 

La greffe rénale n’est possible que par donneur non apparenté, c’est à dire à l’aide d’un rein prélevé chez un donneur en état de mort encéphalique ou à coeur arrêté.

Christophe Legendre (Necker) : En France, le délai d’attente pour recevoir un greffon provenant d’un donneur décédé est très variable d’un groupe sanguin à l’autre et d’une région à l’autre. Par exemple, en Ile-de-France, les personnes du groupe A ou AB attendent moins de deux ans ; celles du groupe O attendent un peu plus de trois ans et celles du groupe B un peu plus de cinq ans. L’attente s’explique par la pénurie de greffons. Un moyen de lutter contre cette pénurie serait de pratiquer davantage les greffes rénales à partir de donneurs vivants, ce qui est encore peu développé en France. Le don du vivant est réservé à la famille (surtout les parents, frères, sœurs) et au conjoint du malade. L’avantage pour le patient est d’être greffé avec un rein de qualité parfaite et parfois avant d’entrer en dialyse.

Le donneur vivant lui doit avoir la qualité de père ou mère du receveur. Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur : 
-son conjoint 
-ses frères ou soeurs 
-ses fils ou filles 
-ses grands parents 
-ses oncles ou tantes 
-ses cousins germains ou cousines germaines 
-le conjoint de son père ou de sa mère 
-toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur. 
Le donneur préalablement informé par un comité d’experts doit exprimer son consentement devant le président du Tribunal de Grande instance.n’ayant pas fait de son vivant opposition au don d’organes.

Rien est sans danger et de plus il ne faut pas oublier les échecs ou rejets de greffes, très pénalisantes psychologiquement dans ce cas avec les donneurs vivants. Sauf pour les enfants directs ou le don familial est très compréhensible (voir entre conjoint) , dans les autres cas le donneur vivant est lui privé à vie d’une partie de sa fonction rénale, même si il peut vivre avec un seul rein, aussi faut-il être assuré de la chance réelle de sauver le receveur avec une transplantation rénale à long terme. Une perte de greffons rapides dans ce cas est très mal vécue par le donneur.

Donner un organe est loin d’être un geste anodin, même quand le don se déroule dans les meilleurs conditions possibles. Au delà des éventuelles complications médicales, le donneur pourra par exemple rencontrer des difficultés pour emprunter de l’argent, certaines compagnies d’assurance appliquant des surprimes aux personnes vivant avec un rein en moins. Le donneur devra aussi justifier d’un vide dans sa carrière, le don d’un organe nécessitant un arrêt maladie compris de plusieurs semaines voire plusieurs mois.